La Malattia dei Legionari è stata identificata per la prima volta in seguito ad una grave epidemia avvenuta nel 1976 in un gruppo di ex combattenti dell'American Legion (da qui il nome della malattia) che avevano partecipato ad una conferenza al Westin Hotel di Philadelphia, negli Stati Uniti. Da allora in vari paesi è stato attivato un sistema di sorveglianza della malattia. In Italia per i casi di legionellosi, con decreto ministeriale 15 dicembre 1990, è prevista la notifica obbligatoria in classe II. Inoltre, la malattia è sottoposta ad un programma di sorveglianza speciale (Gazzetta ufficiale 5 maggio 2000, serie generale, n. 103). In Europa, nel 1986 si è costituito il Gruppo di Lavoro Europeo per le Infezioni da Legionella (EWGLI) e nel 1987 i membri di questo gruppo hanno iniziato un'attività di sorveglianza per i casi di legionellosi associati a viaggi in Europa.

La legionellosi è una grave forma di polmonite causata da batteri appartenenti al genere Legionella. Il periodo di incubazione normalmente oscilla dai due ai dieci giorni e i sintomi si manifestano mediamente tre-sei giorni dopo l'esposizione. Si conoscono 48 specie e 70 sierogruppi di Legionella, tra cui almeno 15 sierogruppi di Legionella pneumophila. La L. pneumophila di sierogruppo 1 è la più frequentemente associata alla malattia, ma sono stati segnalati casi sostenuti da L. pneumophila appartenente ad altri sierogruppi o da Legionella di specie diverse (L. micdadei, L. bozemani, L. dumoffi).

La Legionella è stata isolata dall'acqua naturale di fiumi, laghi e serbatoi a bassa concentrazione. I fattori che favoriscono la colonizzazione e la moltiplicazione delle legionelle in ambienti acquatici artificiali sono:

• temperature fra i 25 e 42 °C
• ristagno
• depositi e incrostazioni calcarei
• presenza di certe amebe acquatiche che consentono la crescita intracellulare delle legionelle

La legionellosi viene generalmente contratta per via respiratoria, mediante inalazione o microaspirazione di aerosol in cui è contenuto il batterio. L'aerosol si forma attraverso le minuscole gocce generate dallo spruzzo dell'acqua, o dall'impatto dell'acqua su superfici solide. Più le goccioline sono piccole, più sono pericolose; gocce d'acqua con un diametro inferiore a 5µ raggiungono più facilmente le basse vie respiratorie. L'aerosol può essere generato da:

• apertura di un rubinetto o di una doccia
• sciacquone di impianti igienici
• vasche per idromassaggio e piscine
• bagni turchi e aree adibite a sauna
• torri di raffreddamento/condensatori evaporativi
• fontane ornamentali specialmente se collocate in ambiente interno
• impianti di irrigazione di giardini

A tutt'oggi non è dimostrato che la malattia si possa contrarre bevendo acqua contaminata. Sembra esclusa la trasmissione diretta tra uomo e uomo. Possiamo identificare casi singoli di legionellosi o cluster di casi. Particolarmente rilevante ai fini delle misure di controllo della malattia è il "cluster" di legionellosi associata ai viaggi, definito come il verificarsi di due o più casi associati con la stessa struttura turistico-recettiva nell'arco di due anni. Negli ultimi anni si è verificato un notevole incremento dei casi diagnosticati di legionellosi associata ai viaggi e nel 2002 sono stati notificati al Centro coordinatore dello EWGLINET circa 75 casi di malattia probabilmente acquisiti in strutture recettive. Il rischio di acquisizione della legionellosi dipende da un certo numero di fattori. Tra questi ricordiamo quelli più importanti:

1. la presenza e la carica di Legionella
2. condizioni ideali per la moltiplicazione del microrganismo (ad esempio: temperatura compresa tra 20 e 50°C , presenza di una fonte di nutrimento come alghe, calcare, ruggine o altro materiale organico)
3. la presenza di tubature con flusso d'acqua minimo o assente
4. l'utilizzo di gomma e fibre naturali per guarnizioni e dispositivi di tenuta
5. la presenza di aspetti impiantistici che inducano a ritenere la presenza di un rischio reale di contagio in quanto le attrezzature presenti sono in grado di formare un aerosol capace di veicolare la legionella (un rubinetto, un nebulizzatore, una doccia, una torre di raffreddamento, ecc.)
6. la presenza (e il numero) di soggetti sensibili per abitudini particolari (es. fumatori) o caratteristiche peculiari (età, patologie croniche, ecc.)

La corretta valutazione del rischio correlato ad una struttura turistico-recettiva deve partire dall'analisi di uno schema aggiornato (se disponibile) dell'impianto per individuarne i punti critici. In base alla mappa si può prevedere quali siano le sezioni dell'impianto che possono presentare un rischio per gli ospiti o per i dipendenti. L'ispezione della struttura deve essere accurata per poter evidenziare eventuali fonti di rischio e valutare l'intero impianto e non solamente i singoli componenti. A questo segue la valutazione dell'uso delle varie sezioni o parti dell'impianto alla ricerca di bracci morti o comunque soggetti a ristagno di acqua o a un suo defluire intermittente. Una particolare attenzione deve essere posta nel valutare l'utilizzo delle differenti aree o ali della struttura, in funzione di una loro possibile bassa occupazione che potrebbe favorire la proliferazione del batterio. Quando si effettua una valutazione del rischio, tra i fattori da corrispondere si ricordano:

• la fonte di approvvigionamento dell'acqua dell'impianto
• i possibili punti di contaminazione dell'acqua all'interno dell'edificio
• le caratteristiche di normale funzionamento dell'impianto
• le condizioni di funzionamento non usuali, ma ragionevolmente prevedibili (es.: rotture)
• prese d'aria per gli edifici (che non dovrebbero essere situate vicino agli scarichi delle torri di raffreddamento)

L'analisi del rischio deve essere effettuata regolarmente (almeno ogni 2 anni) e comunque ogni volta ci sia motivo di pensare che la situazione si sia modificata. L'analisi deve, comunque, essere rifatta ad ogni segnalazione di un possibile caso di legionellosi. Se in una struttura turistico-recettiva si evidenzia la presenza di un potenziale rischio (es.: la temperatura dell'acqua calda è inferiore a quella raccomandata; la concentrazione di disinfettante non raggiunge il livello necessario per l'abbattimento della carica batterica; o altro) dovrà essere effettuato un campionamento dell'acqua per la ricerca di Legionella spp. in un numero di siti che sia rappresentativo di tutto l'impianto idrico e comunque non inferiore a sei. I siti da cui campionare sono i seguenti: Rete dell'acqua fredda:

1. serbatoio dell'acqua (possibilmente dalla base)
2. il punto più distante dal serbatoio

Rete dell'acqua calda:

1. la base del serbatoio dell'acqua calda vicino alle valvole di scarico
2. ricircolo dell'acqua calda
3. almeno 2 siti di erogazione lontani dal serbatoio dell'acqua calda (docce, rubinetti)

Caso 1 .
Se il campionamento risulta negativo ma non è possibile adottare le raccomandazioni previste per assicurare la riduzione del rischio (quali ad es.: mantenere l'acqua calda costantemente a una temperatura compresa fra i 50- 60°C ; far scorrere l'acqua sia calda che fredda dai rubinetti e dalle docce delle camere non occupate per alcuni minuti almeno una volta a settimana e comunque sempre prima che vengano occupate; mantenere le docce, i diffusori delle docce e i rubinetti puliti e privi di incrostazioni; pulire e disinfettare tutti i filtri dell'acqua regolarmente ogni 1-3 mesi, ecc.) , il medesimo dovrà essere ripetuto mensilmente.
Caso 2 .
Nel caso in cui il campionamento risulti negativo e vengano effettuati gli interventi necessari a rimuovere potenziali fattori di rischio dall'impianto ed adottate le procedure riportate nella lista di controllo, non è necessario ripetere il campionamento mensilmente ma solo ad intervalli dipendenti dai risultati dell'analisi del rischio.
Caso 3 .
Se il campionamento è positivo, oltre a quanto specificato nella lista di controllo occorre mettere in atto le misure elencate nella Tabella 1 a seconda della carica di legionella riscontrata all'esame batteriologico.
Anche se è difficile definire il limite massimo di legionelle presenti in un impianto al di sotto del quale la probabilità di contrarre la malattia sia assente, si considera comunemente che in presenza di una carica inferiore o uguale a 10 2 unità formanti colonia (UFC)/litro la probabilità di essere infettati è estremamente bassa.

Tabella 1. Tipo di intervento a seconda della concentrazione di Legionella (UFC/L) nell'impianto idrico

Legionella (UFC/L)	Intervento richiesto
Minore di 100 UFC/L	Nessun intervento
Maggiore di 100 UFC/L ma minore o uguale a 1000 UFC/L	Verificare che siano in atto le misure di controllo (negli stabilimenti termali effettuare comunque una bonifica)
Maggiore di 1000 UFC/L ma minore o uguale a 10.000 UFC/L	In presenza di un caso singolo o di un cluster rivedere le misure di controllo messe in atto ed effettuare una bonifica
Maggiore di 10.000 UFC/L	Contaminazione importante: mettere in atto immediatamente misure di decontaminazione sia in presenza che in assenza di casi. Successiva verifica dei risultati, sia immediatamente dopo la bonifica sia periodicamente per verificare l'efficacia delle misure adottate

Per quanto riguarda le torri di raffreddamento, gli interventi da effettuare in base alle concentrazioni di legionelle per litro sono riportati in tabella 2.

Tabella 2. Tipo di intervento a seconda della concentrazione di Legionella (UFC/L) nelle torri di raffreddamento

Legionella (UFC/L)	Intervento richiesto
Minore o uguale a 1000 UFC/L	Nessun intervento
Maggiore di 1000 UFC/L ma minore o uguale a 10000 UFC/L	Verificare che siano in atto le misure di controllo. ed effettuare una valutazione del rischio. In presenza di un caso singolo o di un cluster rivedere le misure di controllo messe in atto ed effettuare una bonifica
Maggiore di 10.000 UFC/L	Contaminazione importante: mettere in atto immediatamente misure di decontaminazione sia in presenza che in assenza di casi. Successiva verifica dei risultati, sia immediatamente dopo la bonifica sia periodicamente per verificare l'efficacia delle misure adottate

L'indagine ambientale consente quindi di identificare sia gli interventi di emergenza da mettere in atto immediatamente, sia quelli a lungo termine necessari per prevenire il verificarsi di ulteriori casi di legionellosi. La determinazione della Legionella su campioni ambientali viene eseguita seguendo i metodi riportati in allegato 2 e 3 della GU n. 103 del 05/05/00 All 2 e 3 oppure riferendosi alla ISO 11731 1998-5-01 – UNICHIM rev. Metodo 1037. Sono compresi i materiali necessari per il campionamento (bottiglie sterili con/senza tiosolfato di sodio); il prelievo dei campioni sarà effettuato da ns. personale tecnico specializzato.